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Département cardiovasculaire des Cliniques universitaires Saint-Luc Département cardiovasculaire des Cliniques universitaires Saint-Luc

 


Les types d'interventions cardiaques

 

Les différents types d'intervention chirurgicale des valves cardiaques


Introduction

La chirurgie valvulaire concerne les opérations de remplacement ou de réparation des différentes valves du cœur. Relativement rares avant 60 ans, les maladies valvulaires atteignent environ 8% de la population entre 65-74 ans et 14% au delà de 75 ans. Tout patient atteint d'une « maladie valvulaire » ne doit pas subir une intervention chirurgicale d'emblée. Le bilan cardiologique a pour but d'analyser le type de maladie valvulaire et de déterminer si celle-ci est suffisamment importante que pour justifier une intervention chirurgicale. En cas de maladie peu avancée, un suivi médical régulier est en général recommandé. L'échocardiographie transthoracique constitue l'examen standard pour le diagnostic des maladies valvulaires. L'échocardiographie transoesophagienne permet quant à elle de mieux préciser les mécanismes du dysfonctionnement. Cet examen est donc important lorsqu'un traitement chirurgical est décidé.
On distingue essentiellement deux types de dysfonctionnement valvulaire, l'un est appelé « sténose » qui correspond à un rétrécissement de la valve (défaut d'ouverture de la valve) et l'autre est appelé « insuffisance » qui correspond à une fuite de la valve (mauvaise fermeture de la valve). La distinction entre ces deux dysfonctionnements est essentielle car leur traitement est différent. En général, en cas de sténose, la valve est remplacée et en cas d'insuffisance la valve est réparée. La réparation valvulaire permet d'éviter les désavantages des prothèses valvulaires tels que la prise d'anticoagulant ou l'usure. A Saint-Luc, plusieurs techniques de réparation valvulaire ont été développées et le Service de Chirurgie Cardiovasculaire bénéficie d'une reconnaissance internationale dans ce domaine.
Les opérations valvulaires sont réalisées par sternotomie médiane ou par différentes voies d'abord moins invasives en fonction des indications.
Le cœur comporte 4 valves ; parmi elles, c'est la valve aortique qui est le plus souvent atteinte, ensuite c'est la valve mitrale puis les valves tricuspide et pulmonaire.

 

Valve aortique
La sténose aortique est la maladie valvulaire la plus fréquente. Elle survient essentiellement au-delà de 60 ans et sont incidence augmente avec l'âge. Le traitement consiste en un remplacement valvulaire par une prothèse. A Saint-Luc, tous les types de prothèses disponibles sont utilisés. Les prothèses mécaniques, composées essentiellement de carbone, ne s'usent pas mais nécessitent la prise d'anticoagulant (sintrom, coumadine) à vie. Les prothèses biologiques, composées de tissus porcin ou bovin, ne nécessitent pas d'anticoagulant mais peuvent s'abîmer avec le temps. Le choix entre les différents types de prothèses valvulaires se fait en fonction de l'âge du patient, de certaines caractéristiques du patient et de ses préférences vis-à-vis des avantages et inconvénients de chaque prothèse. Introduites plus récemment, les prothèses biologiques (tissu bovin dans un stent) implantables par voie percutanée (voie « transfémorale ») ou par mini-thoracotomie gauche (voie « transapicale ») permettent de traiter la sténose aortique chez des patients âgés et/ou trop fragiles pour supporter une intervention cardiaque par sternotomie. La valve aortique malade peut également être remplacée par la valve pulmonaire qui est dans ce cas elle-même remplacée par une homogreffe pulmonaire ou une bioprothèse. Cette intervention, appelée opération de « Ross », est en général réservée aux enfants et aux jeunes adultes. Finalement, la valve aortique peut être remplacée par une valve aortique d'origine humaine prélevée sur cadavre. Ce substitut de valve aortique est appelé homogreffe. Celle-ci est utilisée essentiellement en cas d'infection de la valve aortique lorsque l'infection abime les tissus du cœur qui soutiennent la valve aortique, comme par exemple un abcès de l'anneau aortique.
L'insuffisance aortique est plus rare que la sténose et peut toucher toutes les tranches d'âge. Lorsque l'insuffisance n'est pas associée à une fibrose ou à une calcification de la valve, celle-ci peut être réparée. La dilatation de l'aorte à l'émergence du cœur est souvent une cause de l'insuffisance aortique. Lorsque le diamètre de l'aorte dépasse une certaine dimension (4,5 à 5,5 cm suivant les indications), elle doit être remplacée pour prévenir des complications graves telles que la rupture ou la dissection de l'aorte et également pour traiter l'insuffisance aortique. Dans ces cas, la valve aortique peut être préservée.

La valve aortique bicuspide est l'anomalie cardiaque congénitale la plus fréquente, elle touche 1 à 2% de la population. La valve aortique bicuspide s'altère plus rapidement que les valves aortiques normales provoquant une insuffisance qui est souvent accompagnée d'une dilatation de l'aorte. Dans ces cas également, la préservation et la réparation de la valve aortique sont les traitements privilégiés par rapport au remplacement par une prothèse.

Da-vinci
Utilisation du robot Da Vinci®
Opération de la valve aortique


Valve mitrale

A l'inverse de la valve aortique, les affections de la valve mitrale entrainent plus souvent une insuffisance qu'une sténose. L'insuffisance mitrale est pratiquement toujours réparable. En ce qui concerne la sténose mitrale, la réparation n'est réalisée que si la qualité des tissus le permet. En effet, la réparation de la valve mitrale permet une meilleure préservation de la fonction ventriculaire gauche au long terme par rapport au remplacement de la valve par une prothèse. Afin de traiter les différents types des lésions de la valve mitrale, plusieurs techniques de réparation ont été développées à Saint-Luc. Grâce à cela, nous bénéficions actuellement d'une expertise importante dans les réparations mitrales complexes telles que dans les infections, calcifications ou en cas de maladie rhumatismale.
La chirurgie mitrale non complexe peut également se faire par mini-thoracotomie droite dans un but cosmétique et afin de réduire la lourdeur du geste chirurgical.
Si la valve mitrale n'est pas réparable, elle est remplacée par une prothèse mécanique ou par une bioprothèse. Comme pour le remplacement aortique le choix de la prothèse se fait en fonction de l'âge et de certaines caractéristiques du patient et en fonction de sa préférence quant au type de prothèse.

Technologie : Dispositif chirurgical da Vinci®

Da-vinci
Utilisation du robot Da Vinci®
Opération de la valve aortique

Si votre médecin recommande une réparation chirurgicale, vous aurez peut-être à choisir une nouvelle procédure chirurgicale moins invasive de réparation de la valvule mitrale da Vinci. Cette procédure utilise un dispositif chirurgical de pointe conçu pour aider votre chirurgien à réaliser une intervention plus précise des structures anatomiques vitales.
Pour la plupart des patients, la réparation de la valvule mitrale da Vinci peut offrir de nombreux avantages potentiels par rapport à la chirurgie cardiaque ouverte, y compris :

  • - hospitalisation écourtée
  • - douleurs et cicatrisation amoindries
  • - risque d'infection diminué
  • - réduction des pertes de sang et du besoin de transfusions sanguines
  • - rétablissement plus rapide
  • - retour plus rapide aux activités quotidiennes
  • - une intervention chirurgicale moins invasive

Comme pour toute chirurgie, ces avantages ne peuvent être garantis, étant donné que les interventions dépendent de chaque patient et de chaque procédure.
Le Dispositif chirurgical da Vinci repose sur une technologie robotique de pointe. Avec ce Dispositif, les mouvements de la main de votre chirurgien peuvent être évalués, filtrés et traduits en des mouvements précis de micro-instruments dans la zone opératoire.
Le Dispositif da Vinci optimise les capacités chirurgicales en permettant la réalisation d'interventions complexes par de petites incisions. Le Dispositif ne peut pas être programmé et ne peut pas prendre de décision seule. Avec le Dispositif da Vinci, chaque manœuvre chirurgicale doit être réalisée par l'action directe de votre chirurgien.
Le Dispositif chirurgical da Vinci a été utilisé dans des dizaines de milliers d'interventions minimalement invasives dans le monde.

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Valve tricuspide

L'insuffisance de la valve tricuspide peut être quasiment toujours réparée par une annuloplastie simple. Néanmoins, des réparations plus complexes peuvent être nécessaires dans certaines situations. Il est rare que la valve tricuspide doive être remplacée par une prothèse.  

Valve pulmonaire

Les maladies de la valve pulmonaire sont très rares à l'âge adulte. Cette valve est plutôt affectée dans des pathologies cardiaques congénitales qui peuvent nécessiter une correction chirurgicale durant les premières années de vie. 

 

valve aortique normale Sténose aortique
Valve normale
Valve malade

Plastie d'une valve cardiaque